Lennox - kocur niekastrowany, maincoon-mix, lat 2

Raport początkowy:
http://eurovet.up.wroc.pl/index.php/raporty-program-2013-14/weterynaria/401-pyothorax

Po 2 tygodniach kot został ponownie skierowany do kliniki ze względu na nawrót duszności.

Wywiad: Po powrocie do domu kot pozostawał w dobrym stanie. Podawanie leków nie stanowiło problemu, jednak mimo zakazu, kot nadal wychodził na dwór.

Zgodnie z planem po 7 dniach od wypisu wykonywano kontrolę rentgenologiczną u lekarza pierwszego kontaktu.. Nadal obecny był płyn w opłucnej, jednak z pozytywną tendencją.
W ciągu ostatnich dni Lennox stał się apatyczny, od czasu do czasu oddychał z otwartym pyszczkiem. Lekarz wykonał kolejne badanie RTG - zanotowano zwiększenie ilości wysięku. Kot miał gorączkę (40°C).

Badanie kliniczne:
kot osłabiony, spokojny; błony śluzowe bladoróżowe, wilgotne, CRT 1-2 sek; temp. 38,9°C; HF=140/min, puls silny; duszność - brzuszny typ oddychania, osłuchowo stłumione szmery oddechowe, brzuch miękki, niebolesny.
Badania dodatkowe:
- badanie RTG klatki piersiowej - nadal duża ilość płynu w opłucnej.
- badania krwi - panel hematologiczny i biochemiczny bez odstępstw od normy.
- posiew i badanie cytologiczne wydzieliny - wysłano do laboratorium zewnętrznego.
Wynik: Ciężar właściwy 1,032, białko 3,89 g/dl, w rozmazie duża ilość neutrofili, w mniejszy, stopniu obecne makrofagi i limfocyty, obecne wewnątrz sfagocytowane bakterie; widoczne wolne bakterie w formie od paciorkowców do pałeczek.
Badanie bakteriologiczne wykazało obecność Actinomyces spp, Bacteroides uniformis, Prevotella dissiens, Fusobacterium nucleatum oraz Pasterella multocida

Kot został przyjęty na leczenie stacjonarne. Kontynuowano podawanie leków: Synulox, Marbocyl zastąpiono Verafloxem oraz przeciwbólowo Metacam. Zaplanowano na kolejny dzień założenie drenażu i płukanie klatki piersiowej roztworem fizjologicznym.

Wieczorem stan kota pogarszał się, liczba oddechów dochodziła do 90/min, w związku z czym wykonano punkcję płynu - usunięto 50 ml ropy. Punkcję powtórzono po 3 godzinach ze względu na brak poprawy, zaleganie na klatce piersiowej (oddechy 70/min), usunięto kolejne 40 ml wydzieliny.
Następnego dnia zgodnie z planem założono drenaż klatki i rozpoczęto regularne usuwanie ropy i płukanie (3 x dziennie po 20 ml) jamy opłucnej ciepłym roztworem 0,9% NaCl z dodatkiem heparyny (aby chronić przed powstaniem zrostów).
Kontynuowano leki jak wyżej.

Po 4 dniach płukania i regularnego odciągania zalegającego w klatce płynu stan kota nie poprawiał się wystarczająco w stosunku do oczekiwań. Lennox miewał lepsze i gorsze dni, gdy mniej lub bardziej wyraźna była duszność. Na kontrolnych radiogramach widać było, że mimo drenażu ilość ropy nie maleje. Liczba oddechów utrzymywała się stale w zakresie 40--60/min, na kolejnych radiogramach widoczny był zalegający w klatce płyn.

Jedno z kolejnych RTG kontrolnych:

Podjęto decyzję o następnym kroku diagnostycznym - wykonano tomografię komputerową:
na całej powierzchni klatki piersiowej, między powietrznymi płatami płuc (w części dobrzusznej atekeltazja związana z narkozą) oraz opłucną obecny obraz o cieniowaniu charakterystycznym dla płynu, dodatkowo miejscami ogniskowe zagęszczenia; brak obecności ciała obcego, nowotworu.
Założono drugi drenaż - na drugiej ścianie klatki piersiowej.
Kontynuowano płukanie i odciąganie ropy.

Ostatecznie, po kolejnym tygodniu leczenia zachowawczego, podjęto decyzję o wykonaniu torakotomii w celu aktywnego wypłukania jamy opłucnej i oceny stanu narządów.
Zabieg:
- premedykacja - midazolam (0,25mg/kg)/ketamina(0,3mg/kg)/butorfanol (0,4mg/kg - wysoka dawka ze względu na dużą bolesność zabiegu)*
- indukcja - propofol
- narkoza wziewna - izofluran+tlen
Cięcie z lewej strony klatki piersiowej, między 5 a 6 żebrem. Po otwarciu znaczna ilość ropnego nieprzezroczystego płynu, pleuritis, całe płuca, worek osierdziowy, opłucna pokryte włóknikiem, niektóre płaty płucne niedostępne do oceny. Przy próbie usunięcia/zerwania i wypłukania złogów występowało silne krwawienie. Opłucna płucna i ścienna- obie w zaawansowanym stopniu zmienione, pokryte fibryną, zrostami. Po wewnętrznej stronie prawej ściany klatki obecny ropień wielkości pestki wisni. Zrosty również między opłucną, płucami a przeponą.
Rokowanie złe - brak możliwości chirurgicznego usunięcia włóknika i zrostów.
Po rozmowie telefonicznej z właścicielem podjęto decyzję o eutanazji.
Widoczne na worku osierdziowym oraz płatach płuc złogi włóknika:

*Protokół premedykacji kotów dorosłych stosowany w Tierklinik Rostock

Keta-stun: jest to metoda opracowana w USA przez doktora Erica Abrahamsena. Stosowane leki wprowadzają pacjenta w lekką sedację, która może być wykorzystana np. do bezstresowego wykonania RTG u kotów z dusznością, do kateteryzacji kotów z FLUTD lub do badania pacjentów agresywnych. Sedację można pogłębić przez podanie propofolu lub z użyciem maski z izofluranem. Największą zaletą jest to, iż stosowana mieszanka leków nie wpływa negatywnie na układ sercowo - naczyniowy (nie dochodzi do obniżenia ciśnienia krwi i zmniejszenia rzutu minutowego serca, co notuje się w przypadku użycia alfa2-agonistów), a co za tym idzie, mieszanka zmniejsza też ryzyko powikłań związanych z pracą nerek (ważne szczególnie przy premedykacji kotów o nieznanej historii choroby).
Dawkowanie:
midazolam 0,25mg/kg
butorfanol (zależnie od potrzeb uzyskania działa p-bólowego 0,1-0,2mg/kg, przy zabiegach bardzo bolesnych, jak opisana wyżej torakotomia nawet do 0,4mg/kg)
ketamina 2-6mg/kg (koty słabe, chore 2-3mg/kg, „normalne”- 3-4mg/kg, pobudzone, dzikie, agresywne 4-6mg/kg)
Wadą metody jest występowanie paradoksalnego pobudzenia u niektórych pacjentów.
(młode, zdrowe koty np. przed kastracją premedykuje się tradycyjnie z użyciem mieszanki 1:1 ketaminy i medetomidyny).