Przypadek 11 – niewydolność nerek

Nappi – 11 lat niekastrowany samiec West Highland White Terrier 9,6 kg.

Nappi został skierowany do YES przez lekarza weterynarii w celu dalszej diagnozy stanu nerek. Piesek szczepiony i odrobaczany, właściciel nie pamięta dokładnie jakie środki były podawane, odrobaczenie prawdopodobnie w grudniu zeszłego roku. Nigdy nie był za granicą, brak stwierdzonych alergii. Karmiony komercyjną weterynaryjną dietą nerkową oraz kurczakiem. Głównym problemem, który zaniepokoił właścicieli jest wzrost pragnienia i oddawania moczu od kilku miesięcy. Apetyt i oddawanie kału w normie. Pies zaczął oddawać mocz w domu co wcześniej nie miało miejsca, brak śladów krwi w moczu ani objawów sugerujących ból w trakcie mikcji. Wcześniej nie chorował, właściciele wspomnieli jedynie o zapaleniu uszu. Piesek radosny, bystry, zainteresowany otoczeniem, stan ogólny dobry, brak znamion innych chorób systemowych.  

20 lutego 2013 w związku z opisanymi problemami odwiedził lekarza weterynarii. Przeprowadzono badania krwi i moczu. Wykryto glukozurię bez hiperglikemii, proteinurię  UPC  1,49, pH moczu 7, w osadzie moczu bakterie - nie ma informacji w jaki sposób pobrano próbkę moczu, ciężar właściwy 1,028. Crea 139 Urea 9. Nie przeprowadzono badania hodowlanego moczu jednak zdecydowano o podaniu antybiotyku – Baytril 50 mg.  Ostatnia dawka przyjęta 13 marca.
Zasugerowano pomiar ilości pobieranej wody. Właściciele dokonywali pomiarów przez kilka dni.
6.3. 650ml 67.7 ml / kg / dzień
7.3. 750ml 78.1 ml / kg / dzień
8.3. 750ml 78.1 ml / kg / dzień
9.3. 800ml 83,3 ml / kg / dzień
10.3. 700ml 72,9 ml / kg / dzień
11.3. 700ml 72,9 ml / kg / dzień

Wartości normalne to 30-50 ml / kg / dzień
W liście referencyjnym lekarz kierujący wspomniał o nieprawidłowościach w strukturze nerek w badaniu USG.
Plan działania polegał na powtórzeniu badań krwi hematologia, serum, analiza krwi tętniczej, wykonaniu badania moczu i powtórzeniu badania USG.

Badanie morfologiczne krwi:

• Trombocyty 594 10E9/l (102-395)
• Pozostałe parametry w granicach normy.

 Badanie biochemiczne surowicy:

• Kreatynina                128µmol/l      ( 57 – 116 )
• Urea                           4,6 mmol/l      ( 2,4 -8,8 )
• Pozostałe parametry w granicach normy.

Opis badania USG:
Wątroba normalna, niewielka ilość osadu w pęcherzyku  żółciowym – prawdopodobnie bez znaczenia klinicznego,  niewielka hypoechogenna zmiana w śledzionie o średnicy 0,9 cm DD. extramedullary hematopoiesis, nodular hyperplasia, neoplasia. Nerki kształt, wielkość, struktura prawidłowa, jedynie zaburzona echogenność kory w porównaniu do sąsiadującej wątroby ( bardziej hiperechogenna kora ).  DD. interstitial or glomerular nephritis, nephrocalcinosis, acute tubular necrosis lub nephrosis. W  obu nadnerczach guzkowate zmiany w strukturze, poza tym wielkość obu nadnerczy w normie  DD. bilateral nodular transformation (cortical adenoma, cortical adenocarcinoma metastasis, hyperplasia),zmiany związane z funkcjonalnością. Pęcherz moczowy w normie, pobrano mocz poprzez cystocentezę. Brak wolnego płynu w jamie brzusznej, brak powiększonych węzłów chłonnych.  Prostata z drobnymi cystami , wielkość normalna dla wieku (szerokość 3.5 cm x 1.8 cm wysokość x długość 3.6 cm) DD. łagodny przerost prostaty. Jądra prawidłowe.

Wynik badania moczu:

• UPC 2,9
• Ciężar właściwy 1,020
• Glukoza ++++ / > 55 mmol/l
• Bilirubina neg.
• Ciała ketonowe 0 mmol/l
• Krew pos/+
• pH 7,0
• Białko ++/1,0 g/l
• Urobilinogen norma / 3,2 umol/l
• Białko ilościowo 1234 mh/l
• Kreatynina 3753 μmol/l
• Osad moczu: Eryt 0-3,Leuk 1-3, Epit 0-2
• Brak wzrostu w badaniu hodowlanym

Wyniki badania krwi tętniczej  w normie.
W związku ze zmianami w nadnerczach przeprowadzono test stymulacji ACTH:

• Kortyzol próbka 0 - 141 nmol/l (10,0-100,0)
• Kortyzol próbka 1,5h -  590 nmol/l (200,0-600,0)

Wykonano pomiar ciśnienia krwi : wartości średnie 158/116/92/157

Przeprowadzone badania nie pozwoliły na jednoznaczne postawienie ostatecznego rozpoznania. Wg. klasyfikacji IRIS Nappi mieści się w IRIS Stage 2 - białkomocz i niskie ryzyko. Obraz nerek w badaniu USG wyklucza chroniczną niewydolność lub zwyrodnienie nerek. Różnica w echogenności kory i rdzenia może sugerować proces ostry lub glomerulopatię. Zespół Fanconiego jest mało prawdopodobny ze względu na prawidłowe wyniki krwi tętniczej. Brak cech odmiedniczkowego zapalenia nerek.  Kolejnym krokiem jest biopsja nerek, która może wnieść więcej informacji co do procesu toczącego się w nerkach. Właściciele rozważają tą opcję. Wyniki testu stymulacji ACTH mieszczą się w granicach normy jednak są dość niejednoznaczne. Biorąc pod uwagę zmiany widoczne w strukturze nadnerczy dobrze byłoby przeprowadzić test hamowania niską dawką deksamethasonu. Przed wykonaniem biopsji dobrze jest też wykonać test Snapp 4DX aby wykluczyć choroby odkleszczowe. Zaleca się powtórzyć badania krwi, moczu i ciśnienia krwi za 3-4 tygodnie.

Zastosowane leczenie- ACE inhibitor – Fortekor.